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N.I.F. / N.I.E.: *

El número de identificación debe tener nueve carácteres. Para los extranjeros, empezando con letra.

Nº de afiliación a la Seguridad Social: *

Sólo cifras, sin separador. Se puede encontrar en la Tarjeta Sanitaria.

Fecha de nacimiento: *

DD/MM/YYYY (ej.: 11/05/1990)

Sexo: *

Varón

Mujer

Dirección: *

Calle, número, piso, puerta

Localidad: *

Provincia:

Código postal:

Teléfono de contacto: *

Algún grado de discapacidad reconocido por IMSERSO:

Sí

Especificar otra titulación:

Trabajador desempleado:

Sí

Colectivo: *

Ocupado

Desempleado

Situación de cuidador no profesional

Consignar código colectivo:

Relación de Códigos: RG régimen general, FD fijos discontinuos en períodos de no ocupación, RE regulación de empleo en períodos de no ocupación, AGP régimen especial agrario por cuenta propia, AGA régimen especial agrario por cuenta ajena, AU régimen especial autónomos, AP administración pública, EH empleado/a hogar, DF trabajadores/as que accedan al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores/as con relaciones laborales de carácter especial que se recogen en el art. 2 del Estatuto de los Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carácter indefinido (con trabajos discontinuos) en sus periodos de no ocupación, TM trabajadores incluidos en el régimen especial del mar, CP colegio profesional

Categoría (sólo ocupados):

2. Datos empresa

Nombre:

C.I.F.:

Dirección:

Calle, número, piso, puerta

Localidad:

Provincia:

Código postal:

La direccion del domicilio social de la empresa es igual que la direccion del centro de trabajo:

Sí

Tel./Ext:

Fax:

Actividad de la empresa:

Nº de Inscripción a la Seguridad Social:

C.N.A.E.:

Sector / convenio:

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